摘要：在阐述特发性肺间质纤维化病因病机的基础上，进行病程分期探讨。根据病情分为慢性进展期和急性加重期；根据发病时间、临床症状等分为早中晚三期。反复感受外邪、环境毒邪为发病外因，肺肾亏虚为发病内因。瘀血痰浊为基本病理产物，痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为其发病关键。并深入探讨了其不同病期的病机演化。
关键词：特发性肺间质纤维化  病因病机 辨证治疗

Abstract: Idiopathic Pulmonary fibrosis is divided into chronic progression stage and acute exacerbation stage. Idiopathic Pulmonary fibrosis is divided three stage. It is considered that the etiological factors of pulmonary fibrosis are repeated suffering of exogenous pathogen, environmental pathogen, deficiency of lung and kidney. The basic pathological products of pulmonary fibrosis are blood stasis and phlegm turbid, the key point of pathopoiesis are that phlegm and stasis hide deeply and stagnated, the pulmonary collaterals are blocked.
Key words: Idiopathic pulmonary fibrosis; etiological factors; pathological products; stage

      特发性肺间质纤维化的病因与发病
     我们认为反复感受外邪、环境毒邪、肺肾亏虚是导致肺间质纤维化的发病原因。
     1．反复感受外邪为特发性肺纤维化的发病诱因
临床所见特发性肺纤维化患者,多以反复感受外邪为主,或感受风寒之邪蕴而化热，或以感受温热邪气为主，其特点是邪势较重,来势较急,损害较甚。肺为娇脏,不耐火灼,一旦遭受炽烈的温热毒邪重创,势必导致肺之津气骤然损伤。
     2．环境毒为特发性肺纤维化发病外因
环境污染属于致病外因之一，其不同于六淫。 “环境毒”伤人，无论正气是否亏虚，均感之而损伤正气。存在于空气中的各种毒性物质为“气毒”，常见的气毒有飘尘、二氧化硫及光化学烟雾等。 “环境气毒”进入人体后，直接消耗正气，降低正气抗邪能力。若正气较强，毒虽伤正而正仍能抗毒，则毒可被排于体外；正不胜毒则致正伤毒留，阴阳失衡。吸入气毒直接损伤肺，则可导致肺气机不畅、血运失调，引起瘀邪痰浊内阻于肺 络，肺络不通，肺失宣降。
    3．肺肾亏虚为特发性肺纤维化发病内因
特发性肺间质纤维化发生与肺肾亏虚密切相关，感受外邪和环境毒邪是不特异的，同样感邪有的人发病、有的人不发病。肺气亏虚，皮毛不固，易于感受外邪；肺气亏虚，易于吸入气毒而致病；故肺气亏虚，易导致肺间质纤维化发生。特发性肺间质纤维化多发生在50岁以上，[1，3] 50岁以上人群，肾气渐衰。在肺肾不足等内因基础上,某些致病因素作用于人体,而发展为纤维化。

      肺间质纤维化的病机
     1．痰湿瘀血为基本病理产物
        痰湿为肺脾肾亏虚的产物。肺位上焦，主通调水道，肺为水之上源，肺气亏虚，无力推动津液的运行输布，津液停聚，则生痰饮水湿。脾居于中焦，主运化水湿，脾气虚,运化功能失调,津液不得输布,聚而成痰,上注于肺，故“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。肾居于下焦,肾脏主一身之阳气,具有温化水湿之功,肾阳虚衰,无力化气行水,而聚水成痰。
瘀血为气虚、气滞、阴亏的结果。肺朝百脉而主治节，肺朝百脉是通过肺主气与宣发肃降功能完成的。血的运行依赖肺主气的调节和敷布而致全身。气为血之帅，能推动和调控血液的运行，故气虚气滞推动无力可引起血流缓慢导致血瘀。外邪感染、环境毒邪损伤于肺，肺热耗阴，阴血亏损，脉道涩滞、血失流畅而形成瘀血。
       瘀血与湿痰共同形成痹阻于肺间质的浊邪。浊邪闭阻于肺，肺络不通，肺失宣降，失于主气，故而出现咳嗽、呼吸困难等症状。由于浊邪闭阻于肺，肺络不通，肺肾亏虚，失于主气，故而出现喘憋、气不得吸、气短动则加重等症状。肺间质纤维化患者除常见气短,神疲乏力等气虚证的同时,还多见周身皮肤硬化,肤色黯褐,指端青紫,口唇瘀暗、舌质瘀斑或紫暗,脉细涩等血瘀脉症。
     2．痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为特发性肺纤维化发病关键
        肺中百脉聚集，除百脉会聚于肺之外,肺脏本身也散布着无数细小的络脉，肺脏本身依靠这些络脉输送的气血津液等营养物质来充养自身，肺络丛生。肺气虚无力灌心脉、布津液,肺络本身失养；又因气不流津,气不行血,痰瘀内生,肺络痹阻越甚,营养来源更加缺乏,肺气更虚,最终形成肺气虚→痰瘀阻络→肺气愈虚→痰瘀深伏凝结的局面。络主血,同时络中还有津与气,由于络脉分支多,络体细小,其气血双向流动,不参与经脉循环,所以络脉具有易郁易滞的特点。瘀血痰浊凝结痹阻肺络是特发性肺纤维化发病的关键。瘀血痰浊是不特异的，在喘证、肺胀等肺系疾病中都可有，只有深伏凝结痹阻肺络才发生肺间质纤维化。痰浊痹阻深伏凝结肺络之中，故痰难以咯出，所以才出现咳嗽少痰或刺激性干咳。肺纤维化瘀阻肺络与一般意义上的“瘀”并不尽相同,主要表现在其更为深伏，瘀浊深入肺络。痰浊的痹阻深伏凝结肺络，则出现呼吸困难，喘息气短。其病变过程呈现由“经”到“络”、由气至血、由浅入深的变化，病变复杂,虚实错杂,缠绵难愈。
     3．反复外感加重肺纤维化进展
        由于痰瘀痹阻、肺气亏虚的存在，特发性肺纤维化呈现出感邪易于发病及内伤与外感证候并存的局面，外感常加重内伤证候。素有肺纤维化痰瘀阻络、肺气亏虚内伤，感受外邪后，不但易于发病，而且病情急、病势重；外感症状与其内伤证候均表现突出，特发性肺间质纤维化外邪侵袭，往往热势缠绵，且气短、喘息等症加重。内伤基础上的反复外感加重了肺间质纤维化的病情发展，肺间质纤维化内伤基础的存在使外感病的病程延长，病变中易于形成或加重正气亏损的病机变化。反复发作的外感常使肺纤维化内伤病情加重，严重者可以因呼吸衰竭而死亡。外感之邪有风寒暑湿燥火等不同，由于内伤基础的存在常使人感受风热之邪较多，即使感受风寒湿邪也常出现入里化热之象。外感时常加重湿热、痰热阻肺之象，肺部发生感染时导致炎症反应突然加重，肺络因之闭阻加重，表现为喘息突然加重，发热，痰多色黄等湿热壅胜之象。
      4．痰瘀凝结痹阻肺络加重脾肾亏虚、易致阴虚
        痰瘀痹阻凝结肺络使肺气不能流通，阻塞了肺气的宣降，长期痰瘀痹阻肺络加重了肺气亏虚，使脾肾受损；肺气亏虚子盗母气，则脾气亏虚，故在中晚期患者可出现纳差、消瘦、营养不良等；肺气亏虚母病及子，则肾气亏虚，故在中晚期患者可出现乏力、动则气喘加重。痰瘀痹阻肺络使气血津液不能流通，出现气虚津亏。血为阴，痰浊为水湿所化，亦为阴；瘀浊耗伤阴津使阴血亏虚，瘀浊痹阻肺络使阴血不能正常流通，进而使肺络失于营养，病久肺肾阴亏虚。反复外感阴津匮乏,燥热燔灼,则肺叶备受煎熬,日久肺体萎缩变性,逐渐丧失正常的生理功能。

     辨证治疗
     肺纤维化的治疗，必须早期诊断、早期治疗，如果病变已经发展到晚期，肺部大部分已经呈现蜂窝肺样改变，肺结构和功能已经丧失，无论中医或西医治疗，疗效都不佳。补益肺肾、化痰活血、通络散结是贯穿于肺间质纤维化治疗的全过程之中的基本原则。由于痰浊瘀血的不特异性，不能仅以化痰活血为治疗方法，要照顾到肺络的特点，兼以宣畅气机。
     1．慢性进展期治以补肺益肾、化痰活血、通络散结
       从肺纤维化的发生发展过程看,无论病势缓急、病程久暂,正气不足尤其是肺肾气亏贯穿始终,肺气亏虚既是发病的内因，又是产生痰浊瘀血病理产物的根本原因，肺气亏虚病久必然影响到肾气亏虚，肺肾亏虚导致机体免疫力下降，致使肺纤维化患者易于外感及反复外感。因而在肺纤维化的治疗中均应突出扶助正气,以补肺益肾为主。早期以补益肺气为主，中期肺肾双补，晚期以补益肾气为主，兼以补肺。由于补肾有较为强大的免疫调节功能，结合现代医学对肺纤维化机理的认识，故治疗补益肺肾贯穿始终。常用冬虫夏草、灵芝、西洋参、生晒参、蛤蚧、生黄芪、白术、山药、茯苓、黄精、山萸肉、仙灵脾、五味子等。
      补肺益肾时要注重宣畅气机，由于肺与气、痰、血的密切联系，因而极易受到因气虚所致的津液匮乏、血行无力的影响产生病理损害。病久不愈，肺虚及肾，血行无力则易致瘀，气虚无力输布津液则易致痰浊内生，痰瘀互阻于肺络，则肺气闭阻，无力宣发肃降。因此要补气兼以行气。治疗痰湿时必兼以行气，有时将理气放在首要位置，所谓“治痰先治气，气行痰自消”。 常用枳壳、苏子、苏梗、杏仁、炙麻黄、白果等。
肺气的宣降，促使着水液的代谢，气行则水行，气止则水停，聚则为痰为湿，肺为贮痰之器。痰湿是肺脏特有的病理产物，痰浊粘滞易阻，可以直接影响肺络中气血的流注运行,致使局部络脉血滞为瘀；另一方面痰浊停聚于脉络内外,阻滞络中气机正常运行,由气滞导致络中血行滞涩而产生瘀血，病久痰浊导致瘀血产生。治疗肺间质纤维化必须注重化痰浊。在肺纤维化的中早期，或在肺纤维化的慢性进展期，患者常常咳嗽少痰，有的甚至是刺激性干咳，正是由于痰浊的痹阻深伏凝结肺络，所以才出现咳嗽少痰或刺激性干咳的症状，痰浊痹阻深伏肺络日久则喘息气短。所以肺纤维化的治疗要化痰祛湿散结，常用生蛤壳、海浮石、杏仁、瓜篓、半夏、冬花、贝母、竹沥、白芥子、莱菔子等。
      肺纤维化患者，络脉的血行不畅,瘀阻肺络。叶天士谓“久病必治络,谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝。”肺纤维化瘀阻肺络与一般意义上的“瘀”并不尽相同,主要表现在其更为深伏。从临床实践来看,络阻的治疗亦较血瘀棘手,这显然与肺络较细较深相关。柳宝诒指出“肺痿不去其瘀,病终不愈”。所以肺纤维化的治疗要活血化瘀通络散结。常用水蛭、土鳖虫、全蝎、地龙、红景天、郁金、红花、当归、三七、桃仁等。
     2．急性加重期兼以清热养阴
       急性加重期常因外感后加重，外感之邪有风寒暑湿燥火等不同，由于内伤基础的存在常使人感受风热之邪较多，即使感受风寒湿邪也常出现入里化热之象。外感时常加重湿热、痰热阻肺之象，肺部发生感染时导致炎症反应突然加重，表现为气短、喘息加重，发热，痰量增多，痰多色黄，苔黄腻等痰热壅肺明显突出，急性加重期清热化痰，常用黄芩、桑白皮、葶苈子、鱼腥草、虎杖、双花等。
      痰瘀已经痹阻肺络，外感之邪性属温热,则极易损伤肺的津液，即使所感之邪其性属寒,邪在体内羁留日久,亦常化热化火损伤阴津；感受外邪后发热较为缠绵，肺热不愈,邪热耗津，热伤肺阴。血为阴、痰浊为水湿所化，亦为阴；瘀浊耗伤阴血使阴血亏虚，瘀浊痹阻肺络使阴血不能正常流通，进而使肺络失于营养，肺阴液可以亏虚。常用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦冬、五味子沙参、麦冬、玄参等。

参考文献
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